Contratar um plano de saúde significa contar com assistência justamente nos momentos em que o atendimento médico se torna necessário. Entretanto, negativas de cobertura, demora na autorização de procedimentos, cancelamentos, reajustes elevados, limitações de tratamento e dificuldades de reembolso são situações que frequentemente geram conflitos entre beneficiários e operadoras.

​

Nossa atuação é voltada à defesa dos beneficiários de planos de saúde, com análise do contrato, da indicação médica, da justificativa apresentada pela operadora e das normas aplicáveis a cada situação.

​

Quando necessário, adotamos medidas administrativas ou judiciais para discutir a negativa ou restrição imposta pelo plano, inclusive com avaliação de medidas urgentes quando a situação clínica não permite aguardar o desenvolvimento normal do processo.

​

Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos

​

A negativa de cobertura deve ser analisada considerando o tipo de plano contratado, a indicação do profissional responsável, o procedimento solicitado e a justificativa apresentada pela operadora.

​

Atuamos em situações envolvendo, entre outras:

​

• cirurgias;

• internações;

• exames;

• procedimentos diagnósticos;

• tratamentos ambulatoriais;

• terapias;

• procedimentos de alta complexidade;

• materiais necessários à realização do tratamento.

 

A existência ou não de determinado procedimento no Rol da ANS é um dos elementos da análise, mas existem hipóteses em que tratamentos não incorporados ao Rol podem ser discutidos, desde que atendidos os critérios técnicos e jurídicos aplicáveis.

​

Tratamentos de Urgência

​

Algumas negativas envolvem situações nas quais o paciente não pode simplesmente aguardar semanas ou meses pela solução do conflito.

​

Nos casos em que houver risco decorrente da demora, analisamos a documentação médica e a possibilidade de adoção de medida judicial urgente para buscar a autorização do procedimento, internação, tratamento ou outra providência necessária.

​

A urgência jurídica depende das circunstâncias clínicas e das provas disponíveis em cada caso.

​

Tratamentos de Doenças Graves e Complexas

​

Prestamos assistência em conflitos envolvendo tratamentos de maior complexidade, incluindo situações relacionadas a:

​

• câncer e tratamentos oncológicos;

• doenças neurológicas;

• doenças cardiovasculares;

• tratamentos ortopédicos;

• doenças raras;

• terapias continuadas;

• tratamentos multidisciplinares;

• procedimentos cirúrgicos de maior complexidade.

 

A atuação busca verificar se a limitação ou negativa apresentada pela operadora encontra respaldo no contrato e nas normas aplicáveis ao plano.

​

Medicamentos

​

Também analisamos negativas relacionadas ao fornecimento ou custeio de medicamentos vinculados ao tratamento do paciente.

​

A cobertura depende de fatores como o medicamento indicado, sua finalidade, registro sanitário, forma de utilização, tratamento ao qual está relacionado e características do contrato.

​

Por isso, a negativa deve ser examinada individualmente antes da adoção de qualquer medida.

​

Próteses, Órteses e Materiais Cirúrgicos

​

Conflitos também podem ocorrer quando o procedimento é autorizado, mas a operadora recusa materiais necessários à sua realização ou estabelece limitações quanto àquilo que foi indicado pelo profissional responsável.

​

Atuamos na análise de negativas relacionadas a próteses, órteses, stents, materiais implantáveis e outros dispositivos associados a procedimentos médicos, verificando as circunstâncias da indicação e as regras de cobertura aplicáveis.

​

Home Care e Assistência Domiciliar

​

Pacientes com determinadas condições clínicas podem receber indicação de continuidade do tratamento em ambiente domiciliar.

​

Quando houver negativa ou limitação do atendimento, analisamos a indicação médica, as necessidades efetivamente demonstradas pelo paciente, o contrato e as circunstâncias do tratamento para verificar a possibilidade de questionamento da decisão da operadora.

​

Terapias e Tratamentos Continuados

​

Atuamos também em conflitos envolvendo limitação, interrupção ou negativa de terapias prescritas ao beneficiário.

​

A análise pode abranger tratamentos com fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras modalidades de acompanhamento, especialmente quando há indicação de tratamento continuado ou multidisciplinar.

​

A cobertura obrigatória deve ser verificada conforme a condição clínica, a prescrição e as regras específicas aplicáveis ao procedimento.

​

Falta de Rede Credenciada ou Atendimento

​

O beneficiário também pode enfrentar dificuldades quando o plano possui cobertura contratada, mas não disponibiliza profissional ou estabelecimento capaz de realizar o atendimento dentro das condições exigidas.

​

Analisamos situações envolvendo:

​

• ausência de profissional credenciado;

• indisponibilidade de atendimento;

• demora incompatível com os prazos aplicáveis;

• inexistência de prestador na localidade;

• necessidade de atendimento fora da rede;

• despesas suportadas pelo próprio beneficiário diante da falta de atendimento adequado.

 

A ANS estabelece regras sobre garantia e prazos de atendimento e, em determinadas situações, prevê providências que devem ser adotadas pela operadora quando não houver prestador disponível.

​

Reembolso de Despesas Médicas

​

Quando o paciente precisa utilizar serviço particular, pode surgir discussão sobre o direito ao reembolso e sobre o valor efetivamente restituído pela operadora.

​

Analisamos casos relacionados a:

​

• negativa integral de reembolso;

• reembolso inferior ao previsto;

• atendimento de urgência;

• indisponibilidade da rede;

• despesas médicas e hospitalares;

• divergências quanto às regras estabelecidas no contrato.

 

O direito e a extensão do reembolso dependem da modalidade do plano, das condições contratuais e das circunstâncias em que o atendimento foi realizado.

​

Cancelamento ou Exclusão do Plano

​

O cancelamento de um plano de saúde pode produzir consequências graves, principalmente quando o beneficiário está em tratamento ou necessita de assistência contínua.

​

Atuamos na análise de cancelamentos e exclusões relacionados a:

​

• alegação de inadimplência;

• contratos coletivos;

• desligamento de beneficiário;

• rescisão unilateral;

• cancelamento durante tratamento;

• falhas de comunicação pela operadora.

 

As condições para cancelamento variam conforme a modalidade do contrato e a causa invocada pela operadora. Nas hipóteses de inadimplência sujeitas às regras atuais da ANS, existem requisitos específicos de atraso e notificação que precisam ser observados.

​

Reajustes de Mensalidade

​

Aumentos expressivos nas mensalidades podem ocorrer por reajuste anual, mudança de faixa etária ou características específicas dos contratos coletivos.

​

Realizamos a análise do histórico de mensalidades, contrato, modalidade de contratação e critérios utilizados para verificar se o reajuste aplicado possui fundamento e se pode ser juridicamente questionado.

​

As regras não são iguais para todos os planos: os critérios aplicáveis aos contratos individuais e familiares diferem daqueles utilizados nos planos coletivos.

​

Planos Coletivos e Empresariais

​

Muitos beneficiários possuem assistência médica por meio de planos empresariais ou coletivos por adesão.

​

Nesses contratos podem surgir questões envolvendo reajustes, exclusões, rescisão do contrato coletivo, alteração de cobertura, continuidade do atendimento e condições impostas após o desligamento da empresa ou entidade responsável pela contratação.

​

A análise deve considerar a modalidade efetivamente contratada e a situação individual do beneficiário.

​

Idosos e Pessoas com Deficiência

​

Prestamos assistência em situações nas quais idosos e pessoas com deficiência enfrentam dificuldades relacionadas à manutenção do plano, reajustes, acesso a tratamentos, terapias, internações ou continuidade do atendimento.

​

As particularidades do beneficiário e do tratamento são consideradas na análise da conduta adotada pela operadora.

​

Medidas Administrativas e Judiciais

​

Nem todo conflito exige imediatamente o ajuizamento de uma ação.

​

Conforme a situação, avaliamos a possibilidade de solução diretamente com a operadora, utilização dos canais regulatórios ou adoção de medida judicial.

​

Quando o estado de saúde ou o risco decorrente da demora exigir resposta mais rápida, analisamos a possibilidade de pedido de tutela de urgência.

​

O objetivo é definir a providência adequada ao problema concreto, considerando a documentação disponível, a urgência do tratamento e os efeitos da negativa sobre o paciente.

​

Atuação na Defesa dos Beneficiários

​

Nossa atuação em Planos de Saúde é direcionada à solução de conflitos que impeçam ou dificultem o acesso do beneficiário à assistência contratada.

​

Cada caso é analisado individualmente, considerando o contrato, a indicação médica, os documentos disponíveis, a justificativa apresentada pela operadora e as normas aplicáveis.

​

A partir dessa análise, definimos a estratégia jurídica adequada para questionar negativas de cobertura, cancelamentos, reajustes, limitações de tratamento, problemas de reembolso e demais situações capazes de comprometer o atendimento do beneficiário.